Приложение
к приказу Рослесхоза
от 15.02.2012 № 52
ВЫПИСКА №		
из реестра лицензий
“		”		20		г.	
Согласно реестру лицензий на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров)
	
(наименование организации, в том числе фирменное наименование;
	
наименование индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
	
(ИНН, адрес места нахождения)
представлена(ы) лицензия(и) №		от “		”		20		г.,	
№		от “		”		20		г.	

в соответствии с приказом(ами)		от		20		г. №		
								
(наименование лицензирующего органа)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:		

В соответствии с		действие лицензии приостановлено на срок	
(основание)
с “		”		20		г. по “		”		20		г.	

В соответствии с		действие лицензии возобновлено на срок		.	
(основание)
В соответствии с		лицензия аннулирована (действие лицензии	
(основание)
прекращено) с “		”		20		г.	

(наименование должности руководителя или иного должностного лица лицензирующего органа)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество
руководителя или иного должностного лица лицензирующего органа)