Приложение
к приказу Рослесхоза
от 15.02.2012 № 50
“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Соискатель лицензии		
(лицензиат)	(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование;	

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
в лице		
	(юридическое лицо – должность руководителя, фамилия, имя, отчество)	

Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя:		

Почтовый адрес:		
	(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		

организационно-правовая форма юридического лица:		

ОГРН														
,
	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений (изменений) в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием
	
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН											

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
просит переоформить лицензию на вид деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров) по причине
	
(указать причину с указанием сведений, предусмотренных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(юридическое лицо – наименование должности руководителя; индивидуальный предприниматель – фамилия, имя, отчество)		(подпись, печать)		(юридическое лицо – фамилия, имя, отчество руководителя)