Приложение
к приказу Рослесхоза
от 15.02.2012 № 49
“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии		
	(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование;	

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
в лице		
	(юридическое лицо – должность руководителя, фамилия, имя, отчество)	

Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя:		

Почтовый адрес:		
	(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		

организационно-правовая форма юридического лица:		

ОГРН														
,
	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса места
	
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН											

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров).
Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(юридическое лицо – наименование должности руководителя; индивидуальный предприниматель – фамилия, имя, отчество)		(подпись, печать)		(юридическое лицо – фамилия, имя, отчество руководителя)