Приложение № 16
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 № 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 614-Пр/12)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя

Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии  

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).