Приложение № 7
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 № 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 614-Пр/12)
Регистрационный номер:
	от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный №		лицензии	

от “		”		20		г., предоставленной	

(наименование лицензирующего органа)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование
(в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				
			Бланк: серия		№			
					
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				
			Бланк: серия		№			
					
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность		
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности		
11	Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты		
12	Форма получения юридическим			* На бумажном носителе лично.	
	лицом уведомления о решении			* На бумажном носителе направить заказным
	
	лицензирующего органа		почтовым отправлением с уведомлением о вручении.	
				* В форме электронного документа (с 1 июля
	
			2012 года).	
* Нужное указать.
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
(подпись)
М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”).