Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 № 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 614-Пр/12)
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный №		лицензии от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №		лицензии от “		”		20		г.,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* реорганизацией юридического лица в форме слияния	
	* изменением наименования юридического лица	
	* изменением адреса места нахождения юридического лица	
	* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
	
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности	

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)			
3	Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)			
4	Адрес места нахождения юридического лица			
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица			
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан			Выдан		
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				
			Бланк: серия		№			
			Адрес			
					
8	Идентификационный номер налогоплательщика			
9	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе		Выдан			Выдан		
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности				
			(орган, выдавший документ)		
			Реквизиты документа				
					
11	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.				* организация оптовой торговли	
			лекарственными средствами для медицинского применения	
						
	Выполняемые работы, оказываемые услуги,			(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
	составляющие				* Оптовая торговля лекарственными	
	фармацевтическую		средствами для медицинского применения.	
	деятельность в сфере				* Хранение лекарственных средств	
	обращения 		для медицинского применения.	
	лекарственных средств				* Перевозка лекарственных средств	
	для медицинского		для медицинского применения.	
	применения		Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
					* Аптека готовых лекарственных	
			форм	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Аптека производственная	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных средств для	
			медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Изготовление лекарственных
	
			препаратов для медицинского применения.	
					* Аптека производственная с
	
			правом изготовления асептических лекарственных препаратов	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных средств для	
			медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Изготовление лекарственных
	
			препаратов для медицинского применения.	
					* Аптечный пункт	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Аптечный киоск	
						
				(адрес места осуществления		
				фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
12	Номер телефона, 
(в случае, если имеется) адрес электронной почты		
13	Форма получения переоформленной лицензии			* На бумажном носителе лично.	
				* На бумажном носителе направить заказным почтовым
	
		отправлением с уведомлением о вручении.	
				* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).	
II. В связи с:
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии	
	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест 
	
осуществления деятельности, указанным в лицензии	
	* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности	
	* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих)
	
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6	Идентификационный номер налогоплательщика		
7	Номер телефона, 
(в случае, если имеется) адрес электронной почты		
8	Форма получения переоформленной лицензии			* На бумажном носителе лично.	
				* На бумажном носителе направить заказным почтовым
	
		отправлением с уведомлением о вручении.	
				* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).	
9			* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
9.1	Сведения о новых адресах 			* организация оптовой торговли лекарственными средствами	
	мест осуществления	для медицинского применения	
	лицензируемого вида				
	деятельности.		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения			* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского	
		применения.	
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
		Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
				* Аптека готовых лекарственных форм	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптека производственная	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптека производственная с правом изготовления
	
		асептических лекарственных препаратов	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптечный пункт	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптечный киоск	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
9.2	Сведения о наличии 		Реквизиты документов:			
	документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления				
	фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним				
9.3	Сведения о наличии 		Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом		
	высшего или среднего		образовании и сертификатов специалистов:			
	фармацевтического				
	образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу				
9.4	Сведения о наличии 		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:		
	санитарно-				
	эпидемиологического		(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,		
	заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке		№ бланка заключения)		
10			* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих	
	лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии	
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении			* организация оптовой торговли лекарственными средствами	
		для медицинского применения	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
	фармацевтической			* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского	
	деятельности в сфере	применения.	
	обращения лекарственных			* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
	средств для медицинского			* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
	применения		
	Адрес(а) места	Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
	осуществления		
	лицензируемого вида			* Аптека готовых лекарственных форм	
	деятельности, на котором				
	лицензиат намерен		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
	выполнять новые работы			* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
	(услуги)			* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптека производственная	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптека производственная с правом изготовления
	
		асептических лекарственных препаратов	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптечный пункт	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптечный киоск	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
10.2	Сведения о наличии 		Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом		
	высшего или среднего		образовании и сертификатов специалистов:			
	фармацевтического				
	образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)				
10.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям		Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления
		
			фармацевтической деятельности:			
	(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для				
	медицинского применения данные сведения не указываются)				
10.4	Сведения о наличии 		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:		
	санитарно-				
	эпидемиологического		(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,		
	заключения о соответствии		№ бланка заключения)		
	помещений,				
	предназначенных для				
	выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)				
11			* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест	
	осуществления деятельности, указанным в лицензии	
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность			* организация оптовой торговли лекарственными средствами	
		для медицинского применения	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского	
		применения.	
	Выполняемые работы,			* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
	оказываемые услуги,			* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
	составляющие		
	фармацевтическую деятельность в сфере	Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
	обращения лекарственных			* Аптека готовых лекарственных форм	
	средств для медицинского				
	применения		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптека производственная	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптека производственная с правом изготовления
	
		асептических лекарственных препаратов	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптечный пункт	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптечный киоск	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии		
12			* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
	
	составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии	
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической			* организация оптовой торговли лекарственными средствами	
		для медицинского применения	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского	
		применения.	
	деятельности в сфере			* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
	обращения лекарственных			* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
	средств для медицинского		
	применения	Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
	Адрес(а) мест осуществления			* Аптека готовых лекарственных форм	
	лицензируемого вида				
	деятельности		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптека производственная	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптека производственная с правом изготовления
	
		асептических лекарственных препаратов	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
	
		применения.	
				* Аптечный пункт	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Аптечный киоск	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского	
		применения.	
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг		
13			* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
	
	содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения
о лицензиате)	
					* организация оптовой торговли	
			лекарственными средствами для медицинского применения	
						
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Оптовая торговля лекарственными	
			средствами для медицинского применения.	
					* Хранение лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
			Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:	
					* Аптека готовых лекарственных	
			форм	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Аптека производственная	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных средств для	
			медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Изготовление лекарственных
	
			препаратов для медицинского применения.	
					* Аптека производственная с
	
			правом изготовления асептических лекарственных препаратов	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных средств для	
			медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных средств	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Изготовление лекарственных
	
			препаратов для медицинского применения.	
					* Аптечный пункт	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
				* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
					* Отпуск лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Аптечный киоск	
						
				(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)		
					* Хранение лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Перевозка лекарственных препаратов	
			для медицинского применения.	
					* Розничная торговля лекарственными	
			препаратами для медицинского применения.	
* Нужное указать.
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
						М.П.	(подпись)	

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)
I. В связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
	* реорганизацией юридического лица в форме слияния	
	* изменением наименования юридического лица	
	* изменением адреса места нахождения юридического лица	
	* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
	
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности	
	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии	
	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
	
осуществления деятельности, указанным в лицензии	
	* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих)
	
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	

№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление о переоформлении лицензии *		
2	Оригинал действующей лицензии *		
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **		
4	Доверенность		
I. В связи с:
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида	

№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление о переоформлении лицензии *		
2	Оригинал действующей лицензии *		
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **		
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *		
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *		
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**		
7	Доверенность		
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:	
			
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)	
		Дата		
(реквизиты доверенности)		Входящий №		
		Количество листов		
М.П.