Приложение № 1
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 № 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 614-Пр/12)
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				
			Бланк: серия		№			
			Адрес			

7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе		Выдан			
				(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				
			Бланк: серия		№			
					
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.			* Организация оптовой торговли лекарственными	
			средствами для медицинского применения	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении			* Оптовая торговля лекарственными средствами для	
			медицинского применения.	
				* Хранение лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
	фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для			* Перевозка лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
	медицинского применения		Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти государственной академии наук:		
				* Аптека готовых лекарственных форм	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для	
			медицинского применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Аптека производственная	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для	
			медицинского применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для	
			медицинского применения.	
				* Аптека производственная с правом изготовления	
			асептических лекарственных препаратов	
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
				* Перевозка лекарственных средств для медицинского	
			применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для	
			медицинского применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Изготовление лекарственных препаратов для	
			медицинского применения.	
				* Аптечный пункт			
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.		
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для	
			медицинского применения.	
				* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Аптечный киоск			
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
				* Хранение лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского	
			применения.	
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для	
			медицинского применения.	
10	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Реквизиты документов:		

11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке		Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:		
					
			(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)		
					
12	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты		
13	Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:	
14	Форма получения лицензии			* На бумажном носителе лично.	
				* На бумажном носителе направить заказным
	
			почтовым отправлением с уведомлением о вручении.	
				* В форме электронного документа (с 1 июля 2012	
			года).	
* Нужное указать.
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
						М.П.	(подпись)	

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии  
(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган  
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	
1	Заявление *		
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке *		
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **		
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *		
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**		
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *		
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке **		
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *		
9	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением *		
10	Доверенность		
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:		Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:	
			
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)	
		Дата		
(реквизиты доверенности)		Входящий №		
М.П.		Количество листов