Приложение 2
к Инструкции об организации служебных проверок в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций и ее территориальных органах
Рекомендуемый образец

(наименование должности, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего решение о проведении служебной проверки)

АКТ
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что гражданский служащий

(должность, фамилия, имя, отчество)

(отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением по результатам проведения служебной проверки и т.п., мотивировав свой отказ)

(указываются мотивы отказа либо делается запись:

“ничем свой отказ не мотивировав”)

(член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):
			
(должность, подпись, инициалы и фамилия))
Члены комиссии:
			
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
			
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
“		”		20		г.