Приложение № 1
к Административному регламенту
Федерального агентства связи
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
информации из реестра деклараций
о соответствии средств связи
(в ред. Приказа Минкомсвязи России
от 20.02.2014 № 26)
Образец запроса по предоставлению информации из реестра
деклараций о соответствии средств связи
Организация (или физическое лицо)

(полное наименование организации, сокращенное наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
почтовый адрес:  
(индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)
номер телефона:  
(код страны) (код города) (номер телефона)
факс:  
(код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты:  

№ документа		от “		”		20		г.	
			(число, месяц, год)		
В Федеральное агентство связи
Николоямский пер., д. 3а, стр. 2, Москва, Россия, 109289
Организация (или физическое лицо)

(полное наименование организации, сокращенное наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
просит предоставить информацию из реестра деклараций о соответствии средств связи на следующее оборудование  	.
(тип, модель, марка оборудования)
Уполномоченное лицо  
(полное наименование организации)
				
	(собственноручная подпись)		(И.О. Фамилия)	
или
Физическое лицо				
	(собственноручная подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.
(для организации)