Приложение № 4
к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции
(в ред. Приказа ГУСП от 29.11.2017 № 76)
(рекомендуемый образец)
Руководителю

(наименование страховой организации и ее почтовый адрес)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается основание для обращения – страховой случай)
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным правовым актам Российской Федерации по данному основанию получал(а)  
(если получал(а), то указать,

когда и кем произведена выплата)
Ранее с заявлением о выплате страховой суммы обращался (не обращался)*

(если обращался, то указать прежнюю группу инвалидности, когда и

куда обращался с заявлением, получал/не получал страховую сумму,

размер страховой суммы в случае ее получения)
Выплату страховой суммы прошу произвести через

(наименование учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Приложения:  

Подпись заявителя		/		/	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		

«		»		20		г.	

Подпись заявителя		заверяю		
	(фамилия и инициалы)		(должность)	

(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	
М.П.