Приложение № 6
к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В  
(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части  	,

“		”		20		г. получил(а)		увечье (ранение, травму, контузию).	
							(тяжелое, легкое)		

1. По факту получения		увечья (ранения, травмы,	
	(фамилия и инициалы)		

контузии)	возбуждалось	(не возбуждалось)	уголовное дело		
	ненужное зачеркнуть			
	.
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
2. Тяжесть полученного увечья		установлена	
	(фамилия и инициалы)		

(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки (заключения))
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу  	в связи с получением им
(фамилия и инициалы)
	увечья (ранения, травмы, контузии) в период прохождения военной службы.
(тяжелого, легкого)
Приложения:  

			/		/	
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		20		г.	
М.П.