Приложение № 5
к пп. 2.4 и 3.3 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В  
(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящему(ей) военную службу по контракту в войсковой части  	,

установлена инвалидность		группы.	
	(прописью)		
Основание: справка  
(наименование федерального государственного

учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность,

серия, номер и дата выдачи справки)
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу  
(фамилия и инициалы)
в связи с установлением ему(ей) в период прохождения военной службы инвалидности.
Приложения:  

			/		/	
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		20		г.	
М.П.