Приложение № 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В  
(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контракту в войсковой части  	,

погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной службы	“		”		20		г.	
и исключен(а) из списков личного состава приказом  
(должность)
от	“		”		20		г.	№		на основании свидетельства о смерти: 	

серия		номер		, выданного	“		”		20		г.	

(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти)  
(заполняется на основании
	.
медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила  
(указываются обстоятельства
	.
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти)  
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось	(не возбуждалось)	уголовное дело		
ненужное зачеркнуть		(если возбуждалось, то	
	.
указывается: когда, кем и где находится)
4. В личном деле, учетно-послужных и других документах
	значатся:
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
супруг(а)  	, проживающий(ая)
(фамилия, имя, отчество)
по адресу:  	;

дети  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
	;
места жительства каждого ребенка)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу:  	;

отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу:  	;

иные выгодоприобретатели:  
(фамилии, имена, отчества,
	.
отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица  
(фамилия и инициалы)
в период прохождения военной службы.
Приложения:  

			/		/	
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		20		г.	
М.П.