Приложение № 3
к Инструкции о порядке учета, хранения покупных комплектующих деталей, изделий, приборов, инструментов, оборудования, вооружения, военной техники, материалов, полуфабрикатов (в том числе закупаемых за границей), содержащих драгоценные металлы, сбора, учета, хранения и сдачи лома и отходов драгоценных металлов

(наименование таможенного органа, 
учреждения, находящегося в ведении ФТС России, представительства таможенной службы Российской Федерации за рубежом)
АКТ №		от “		”		201		г.	
демонтажа/передачи
(нужное подчеркнуть)
на хранение изъятых из изделий деталей и узлов,
содержащих драгоценные металлы
	КОДЫ	
Дата		
		
ИНН		
КПП		
		
по ОКПО		
		
по ОКАТО		

Наименование изделия, зав. №	Год выпуска	Наименование деталей и узлов, содержащих драгоценные металлы	Количество деталей, содержащих драгоценные металлы	Наименование драгоценного металла	Учетная масса драгоценного металла, грамм	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

Сдал:
Материально ответственное лицо				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Принял:
Материально ответственное лицо				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Председатель комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)