Приложение 5. ФОРМА N 2-К

Форма N 2-к

_____________________________________

(наименование учреждения банка,

_____________________________________

адрес)

СПРАВКА - РАСЧЕТ

СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

РИСКА НЕПОГАШЕНИЯ КРЕДИТА, ВЫДАННОГО

______________________________________________

(наименование заемщика)

(Приложение к заявлению ф. N 1-к, 1-кд от "___" _______ 19__ г.)

(руб.)

┌─┬───┬────────┬───────┬────────────┬────┬───────────────────────┐

│N│Об-│Выдача │Погаше-│ Задолжен- │Срок│ Расчет суммы страховых│

│п│щая│кредита │ние │ ность │поль│ платежей (заполняет │

│п│сум│ │кредита│ │зова│ орган госстраха) │

│ │ма │ │ │ │ния │ │

│ │кре├───┬────┼───┬───┼───┬────┬───┤кре-├────┬────┬────────┬────┤

│ │ди-│Да-│Сум-│Да-│сум│сум│сум-│ито│ди- │пре-│стра│тарифная│сум-│

│ │та │та │ма │та │ма │ма │ма │го │том │дел │хо- │ставка,%│ма- │

│ │по │вы-│ │по-│ │не-│про-│сум│(лет│от- │вая │ │стра│

│ │кре│да-│ │га-│ │по-│цен-│ма │мес)│ветс│сум-│ │хо- │

│ │дит│чи │ │ше-│ │га-│тов │ │ │твен│ма─ ├───┬────┤вых │

│ │но-│ │ │ния│ │шен│за │ │ │нос-│ │ус-│рас │пла-│

│ │му │ │ │ │ │но-│поль│ │ │ти │ │та-│чет-│те- │

│ │до-│ │ │ │ │го │зова│ │ │стра│ │нов│ная │жей │

│ │го-│ │ │ │ │кре│ние │ │ │хов-│ │лен│(за │(гр.│

│ │во │ │ │ │ │ди-│кре-│ │ │щика│ │ная│пе- │ 12х│

│ │ру │ │ │ │ │та │ди- │ │ │(в%)│ │ │риод│ гр.│

│ │ │ │ │ │ │ │том │ │ │ │ │ │поль│14)/│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зо- │100 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ва- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кре │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ди- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │том)│ │

├─┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼────┤

│1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │15 │

├─┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼────┤

Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Руководитель банка __________________

М.П. (подпись)

Главный бухгалтер __________________

(подпись)

"____"_____________19____г.