Приложение 3. ФОРМА N 1-К

Форма N 1-к

В ___________________________

(наименование органа

___________________________

госстраха и его

___________________________

адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ РИСКА НЕПОГАШЕНИЯ КРЕДИТОВ

__________________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

просит заключить на условиях, предусмотренных правилами

Министерства финансов СССР от 28 мая 1990 г. N 65, договор

страхования риска непогашения кредитов, выданных _________________

__________________________________________________________________

(наименование заемщиков)

Размер нашего собственного участия в возмещении суммы

непогашенных заемщиками кредитов и процентов по ним - ________ %.

Страховая сумма (сумма задолженности по всем или отдельно

выданным кредитам и процентов по ним по состоянию на "___"________

____ 19___ г.) составляет _________________ руб.

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

Особые условия заключения договора:___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Справка - расчет ф. N 2-к или ф. N 2-ко прилагается.

Руководитель банка _____________________

М.П. подпись

Главный бухгалтер _____________________

подпись

"___" _____________ 19___г.

Адрес: ______________________________________________________

Форма N 1-к

(оборотная сторона)

_______________________________

(наименование учреждения банка)

_________________________________________, возвращая экземпляр

(наименование органа госстраха)

заявления о страховании риска непогашения кредитов от "___" ______

_____ 19____ г., сообщает, что договор страхования вступает в силу

при условии внесения на наш счет N ______________ в учреждении

_______________________________ банка не менее _____________ руб.

Страховые платежи исчислены в сумме _________________ руб.

Первый платеж ___________________ руб. должен быть уплачен в

течение 10 дней после получения Вами второго экземпляра заявления,

остальная часть - не позднее 3 месяцев после уплаты первого

взноса. Если к установленному первому сроку будет уплачено менее

____________________ руб., то договор будет считаться

несостоявшимся, а перечисленные Вами платежи - возвращены.

Второй экземпляр справки - расчета страховых платежей ф. N 2-к

или ф. N 2-ко прилагается.

Руководитель органа

госстраха _____________________

подпись

Главный бухгалтер _____________________

подпись

Второй экземпляр заявления о страховании и справки - расчета

ф. N 2-к получил "___" ___________________ 19___ г.

__________________________________________________________________

(должность и фамилия лица, получившего заявление, и его подпись)

Форма N 1-к

(продолжение оборотной стороны)

┌──────────────────────────┬────────┐

│ Уплата страховых │ │ Платеж по второму сроку в

│ платежей │ Страхо-│ сумме _______________ руб.

├─────┬───────────┬────────┤ вая │ должен быть внесен не

│дата │ N платеж- │ │ сумма │ позднее "__"_____ 19___ г.

│уп- │ ного │ сумма │ │

│латы │ поручения │ │ │

├─────┼───────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ Главный

│ │ │ │ │ бухгалтер __________

└─────┴───────────┴────────┴────────┘ подпись

"___" ____________ 19___ г.

Расчет закончен "___" ___________ 19___г.

Главный бухгалтер ______________

подпись

В связи с тем, что ко второму сроку уплаты платеж внесен не

полностью, срок действия договора страхования прекращается "____"

_______________ 19____ г., о чем _________________________________

(наименование организации -

_______________________________ "___" _________________ 19___ г.

страхователя)

выслано извещение.

Руководитель органа

госстраха _____________________

подпись

Главный бухгалтер _____________________

подпись

"___" ________________ 19___ г.