Приложение 2
к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России
от 29.12.2011 № 580
(в ред. Приказа ФСКН России
от 29.04.2013 № 182)
Образец

(наименование органа

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ)
Заявление
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,

(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его организационно-правовой формы), 

филиала (с указанием КПП юридического лица по месту нахождения филиала), место нахождения 

юридического лица (место нахождения филиала), адрес места осуществления юридическим лицом 

(филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, 

внесенных в Список I прекурсоров, или культивирования наркосодержащих растений)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами, психотропными веществами, внесенными  в Список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность)*.

(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Приложение: анкеты на		человек, на		листах.