Приложение 3
к Административному регламенту (пункты 6, 18 и 36), утвержденному приказом ФСКН России
от 29.12.2011 № 578
(в ред. Приказа ФСКН России
от 29.04.2013 № 182)
Образец

Место для фото

АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей
получит доступ непосредственно к прекурсорам *
1. Фамилия  

Имя  

Отчество  

(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)
2. Дата рождения

3. Место рождения

(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства

6. Адрес регистрации по месту пребывания  

7. Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,  	,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
“		”		20		г.		
							(подпись работника)