Приложение 2
к Административному регламенту (пункты 6, 18 и 36), утвержденному приказом ФСКН России
от 29.12.2011 № 578
(в ред. Приказа ФСКН России
от 29.04.2013 № 182)
Образец

(наименование органа

по контролю за оборотом

наркотических средств
и психотропных веществ)
Заявление
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его организационно-правовой формы), 

филиала (с указанием КПП юридического лица по месту нахождения филиала), место нахождения 

юридического лица (место нахождения филиала) или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя, адрес места жительства, адрес места осуществления юридическим лицом

 (филиалом) или индивидуальным предпринимателем деятельности, связанной с оборотом прекурсоров)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с прекурсорами (фамилия, имя, отчество и должность)*.

(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Приложение: анкеты на		человек, на		листах.