Приложение N 1. Заявление

В __________________________________ отдел социального обеспечения

от гр. ___________________________________________________________

паспорт серии ____________________ N _____________________________

выдан ____________________________________________________________

место прописки ___________________________________________________

дата рождения _____________________ число ________________________

месяц _____________________________ год __________________________

образование ______________________________________________________

специальность ____________________________________________________

размер и вид пенсии ______________________________________________

группа инвалидности ______________________________________________

срок переосвидетельствования _____________________________________

последнее место работы ___________________________________________

__________________________________________________________________

жилищные условия _________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники ___________________________________

__________________________________________________________________

(их адрес, возраст, заработок,

__________________________________________________________________

семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _____________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________

(по состоянию здоровья, семейному

в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________

положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната

ознакомлен(а).

Дата заполнения ________________ Подпись _____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "__" _____________ 19__ г.

под N ________________

Инспектор _________________________________________

Заключение заведующего отделом _______________________________

______________________________________________________________

М.П. Подпись