Приложение № 28
к Временной Инструкции об организации
работы по пенсионному обеспечению
сотрудников Следственного комитета
Российской Федерации и членов их семей
(в ред. Приказа СК России от 28.06.2017 № 83)
(рекомендуемый образец)

(наименование следственного органа)
от  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного по адресу:

(индекс, адрес, контактные телефоны)
адрес фактического места жительства:

(индекс, адрес, контактные телефоны)
Заявление
Прошу Вас начислить надбавку к пенсии  
(за выслугу лет, по инвалидности)
на иждивенца(ев)  
(сына, дочь, Ф.И.О., дата рождения)

В настоящее время не работаю, предпринимательской деятельностью не занимаюсь, государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица не проходил.
Готов нести гражданско-правовую ответственность по своим обязательствам, независимо от получаемого дохода, в случае сокрытия факта занятия предпринимательской деятельностью.
О трудоустройстве или регистрации в качестве индивидуального предпринимателя обязуюсь сообщить в кадровое подразделение по месту получения пенсии в трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:

«		»		20		г.		
							(подпись заявителя)