Приложение № 2
к Временной Инструкции об организации
работы по пенсионному обеспечению
сотрудников Следственного комитета
Российской Федерации и членов их семей

(СК России или территориальный следственный орган)
от  

(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:

(индекс, адрес, контактные телефоны)
адрес фактического места жительства:  

(индекс, адрес, контактные телефоны)
Заявление о назначении пенсии
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца в связи со смертью

(фамилия, имя, отчество кормильца, должность, специальное звание)

на следующих нетрудоспособных членов семьи  
(указать родственные отношения,

фамилию, имя, отчество и возраст членов семьи, сведения об учебе в образовательных учреждениях,

о нахождении их на полном государственном обеспечении, а в отношении члена семьи, занятого

уходом, - сведения о работе)
В настоящее время  
(указывается, какую пенсию, от какого органа получал заявитель,

с какого времени прекращена выплата пенсии)

Оборотная сторона заявления
Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с законодательством,

(ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и др.)

Имею награды  

Имею инвалидность  
(группа, степень, причина инвалидности, срок ее установления)

К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		20		г.		
							(подпись заявителя)	
Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в кадровое подразделение по месту получения пенсии о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
“		”		20		г.		
							(подпись заявителя)	

(дата поступления заявления)		(подпись и Ф.И.О. работника, принявшего заявление)