Приложение № 1
к Временной Инструкции об организации
работы по пенсионному обеспечению
сотрудников Следственного комитета
Российской Федерации и членов их семей

(СК России или территориальный следственный орган)
от  

(фамилия, имя, отчество, должность, специальное звание)
зарегистрированного по адресу:

(индекс, адрес, контактные телефоны)
адрес фактического места жительства:  

(индекс, адрес, контактные телефоны)
Заявление о назначении пенсии
Прошу назначить мне пенсию  
(указывается вид пенсии)
в связи с увольнением из СК России.
Денежное содержание выплачено по  
(число, месяц, год)
В настоящее время  
(указывается, какую пенсию, от какого органа

получал заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с законодательством,

(ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и др.)

Имею награды  

Оборотная сторона заявления
Имею инвалидность  
(группа, степень, причина инвалидности, срок ее установления)

Совместно со мной проживают члены семьи:  

Имею нетрудоспособных членов семьи  
(супруг(а), дети, другие иждивенцы)

К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		20		г.		
							(подпись заявителя)	
Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в кадровое подразделение по месту получения пенсии о поступлении на службу в органы, учреждения и организации СК России, органы и учреждения прокуратуры Российской Федерации, военную службу, службу в органы внутренних дел, Государственную противопожарную службу, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждения и органы уголовно-исполнительной системы, таможенные органы, а также о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
“		”		20		г.		
							(подпись заявителя)	

(дата поступления заявления)		(подпись и Ф.И.О. работника, принявшего заявление)