Приложение 2
к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России
от 12.01.2012 № 9

(наименование органа по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)
Сведения о государственной регистрации  
(ОГРН, ИНН, КПП)
Сведения об объекте и (или) помещении

(адрес объекта и местонахождение помещений

на объекте в соответствии с техническим паспортом, выданным организацией,

осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение, этаж, номер

помещения и т.п.), а также наименование отделения медицинской организации

и (или) помещения (при их наличии))
					
(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		года	
М.П.