Приложение № 5
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России
от 12.01.2012 № 6
(в ред. Приказов МЧС России
от 05.06.2015 № 288, от 16.05.2016 № 264
от 02.10.2019 № 552)
УТВЕРЖДАЮ

(подпись, инициалы и фамилия руководителя 
территориального органа МЧС России)
“		”		20		г.	
Решение
о предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда
№ п/п	Номер и дата протокола заседания комиссии	Фамилия, имя, отчество	Фамилия, имя, отчество членов семьи, год рождения и степень родства	Номер удостоверения (паспорта)	Всего членов семьи	Предоставляется жилое помещение	Характеристика старого местожительства	Примечание	
						количество комнат	площадь (общ./жил.), кв. м	этаж	№ квартиры	№ дома	адрес	количество комнат	площадь (общ./жил.), кв. м	этаж	№ квартиры	№ дома	адрес		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	
																			
Председатель комиссии:  

“		”		20		г.	
Члены комиссии:  

М.П.	“		”		20		г.