Приложение № 1
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России
от 12.01.2012 № 6
(в ред. Приказов МЧС России
от 16.05.2016 № 264, от 02.10.2019 № 552)
Рекомендуемый образец

(наименование комиссии)
от  
(Ф.И.О.)
адрес места жительства:

(почтовый адрес для переписки,

контактные телефоны (при наличии),

адрес электронной почты (при наличии))
Заявление
Прошу признать меня,  	,
(Ф.И.О.)
нуждающимся в жилом помещении специализированного жилищного фонда и принять
на учет для обеспечения жилым помещением специализированного жилищного фонда в

(наименование субъекта Российской Федерации и административно-территориального образования субъекта

Российской Федерации (для городов федерального значения наименование административно-территориального образования субъекта Российской Федерации не указывать)
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
	.

Удостоверение  
(серия, номер, кем и когда выдано)
	.

Место работы:  	.

Состав семьи:
супруга (супруг)  
(Ф.И.О., дата рождения)
дети  
(Ф.И.О., дата рождения)

(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
	.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)
Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи  
(указывается “не получались” или “получались”);

(в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи указать

орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты);

(в случае получения ГЖС  орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС, место реализации)
Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи на
территории  

	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение комиссией проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пятнадцати дней направить в комиссию измененные сведения.
“		”		20		г.		
							(подпись спасателя, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
Ходатайствую о постановке на учет нуждающихся в жилых помещениях специализированного жилищного фонда.
“		”		20		г.		
							(руководитель структурного подразделения МЧС России)	

М.П.			
	(подпись)	(Ф.И.О)	
Наличие необходимых документов проверено.
“		”		20		г.		
							(Председатель комиссии)	

М.П.			
	(подпись)	(Ф.И.О)