Приложение № 2
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России
от 12.01.2012 № 6
(в ред. Приказа МЧС России
от 05.06.2015 № 288)
Рекомендуемый образец
Сведения
о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых
по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве
собственности спасателю МЧС России и членам его семьи
Я,  	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт  	,
(серия, номер, когда и кем выдан)
		,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:  
(адрес места жительства и вид занимаемого
	,
жилого помещения)
сообщаю сведения о себе и о членах своей семьи:
1.  
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
2.  
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
3.  
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
4.  	.
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи на территории
	:
(наименование субъекта Российской Федерации)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора	
1						
2						
3						
II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи  
(указывается “не получались” или “получались”)

(в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи указать

орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты)
	.
(в случае получения ГЖС – орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС, место реализации)
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи на территории  

(наименование субъекта Российской Федерации)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность	
1						
2						
3						
4						
Я и члены моей семьи * достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение комиссией проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пятнадцати дней направить в комиссию измененные сведения.
“		”		20		г.		
							(подпись, Ф.И.О.)	
“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
“		”		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)