Приложение № 4
к Порядку, утвержденному приказом МЧС России
от 12.01.2012 № 5
(в ред. Приказов МЧС России от 05.06.2015 № 288,
от 16.05.2016 № 263)
УТВЕРЖДАЮ

(подпись, инициалы, фамилия, должность соответствующего руководителя)
“		”		20		г.	
Решение
о предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда
№ п/п	Номер и дата протокола заседания комиссии	Фамилия, имя, отчество сотрудника ФПС	Фамилия, имя, отчество членов семьи, год рождения и степень родства	Личный номер (при наличии), номер удостоверения личности (паспорта)	Всего членов семьи	Предоставляется жилое помещение	Характеристика старого местожительства	Примечание	
						количество комнат	площадь (общ./
жил.),
кв. м	этаж	номер квартиры	номер дома	адрес	количество комнат	площадь (общ./
жил.),
кв. м	этаж	номер квартиры	номер дома	адрес		
																			
Председатель комиссии  

“		”		20		г.	
Члены комиссии  

М.П.
“		”		20		г.