Форма № 7
к приложению № 3, утвержденному приказом Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям от 18.01.2012 № 4
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАЯВКА)
на получение государственной поддержки от организации, осуществляющей выпуск издания для инвалидов (инвалидов по зрению)
№
п/п	Наименование сведений об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)	Сведения об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)	
1	Полное наименование организации, подающей заявку на государственную поддержку		
2	Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:		
3	Основной государственный регистрационный номер организации		
4	Наименование издания для инвалидов (инвалидов по зрению), на выпуск которого запрашивается государственная поддержка		
5	Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ		
6	Период, на который запрашивается государственная поддержка		
7	Сумма, запрашиваемая на выпуск издания для инвалидов (инвалидов по зрению),
в тыс. рублей		
8	Адрес организации:		
	юридический:		
	фактический:		
	тел./факс		
	e-mail		
9	Реквизиты организации:	ИНН:	
		Расчетный счет:	
		Корреспондентский счет:	
		БИК:		КПП:		
		Наименование банка:	
Подпись руководителя организации		
		(		)	
					
Подпись главного бухгалтера		
		(		)	
					
Дата:			М.П.
организации