Форма № 1
к приложению № 3, утвержденному приказом Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям от 18.01.2012 № 4
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАЯВКА)
на получение государственной поддержки от организации, осуществляющей выпуск, распространение и тиражирование социально значимого проекта в области печатных средств массовой информации
№
п/п	Наименование показателей	Ед. измерений	Показатели	
1	Наименование социально значимого проекта			
2	Наименование периодического печатного издания, претендующего на государственную поддержку			
3	Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ			
4	Ф.И.О. и наименование должности руководителя периодического печатного издания			
	Конт. тел., факс, e-mail:			
5	Краткое описание социальной значимости проекта
(цель, перечень рубрик, публикаций)			
6	Количество публикаций	Ед.		
	Общий объем публикаций	Печ. л.
(для журнала)		
		Полосы
(для газет)		
	Формат
(А2, А3 и др. – для газет; 60х90/8; 60х84/16 и др. – для журналов)			
	Среднеразовый тираж	Тыс. экз.		
	Охват аудитории	Тыс. чел.		
7	Срок реализации социально значимого проекта (начиная с момента выхода в свет в текущем году первой публикации)	Месяц	С		по		20		г.	
				
8	Общий бюджет социально значимого проекта
(соответствует п. III Расчета – ф. № 2)	Тыс. руб.		
9	Сумма государственной поддержки, запрашиваемая на реализацию социально значимого проекта	Тыс. руб.		
Сведения об организации, представляющей в Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям социально значимый проект на соискание государственной поддержки из федерального бюджета	
10	Полное наименование организации		
11	Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:		
12	Основной государственный регистрационный номер организации		
13	Адрес организации:		
	юридический:		
	фактический:		
	тел./факс		
	e-mail		
14	Реквизиты организации:	ИНН:	
		Расчетный счет:	
		Корреспондентский счет:	
		БИК:	
		КПП:	
		Наименование банка:	
15	Ф.И.О. и телефон
главного бухгалтера:		
16	Ф.И.О. и телефон
исполнителя расчетов		
Подпись руководителя
организации, предлагающей проект		
		(		)	
					
Подпись главного бухгалтера		
		(		)	
					
			М.П.
организации, предлагающей проект	
Дата: