Приложение № 2
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Положение о применении нарядов-допусков при выполнении работ повышенной опасности на опасных производственных объектах горно-металлургической промышленности”, утвержденные приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 18.01.2012 № 44
(образец)
АКТ-ДОПУСК
для производства ремонтных, строительных и монтажных работ
на территории действующего предприятия (цеха, участка)
“		”		20		г.	

(наименование предприятия (цеха, участка))
Мы, нижеподписавшиеся, начальники цеха (участка)

(ф.и.о.)
и представитель подрядчика, ответственный за производство работ,

(ф.и.о., должность)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Предприятие выделяет участок, ограниченный координатами

(наименование осей, отметок и № чертежей)
для производства на нем

(наименование работ)
под руководством технического персонала – представителя подрядчика на следующий срок:

начало	“		”		, окончание	“		”		.	
До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ:
№
п/п	Наименование предприятия	Срок выполнения	Исполнитель	
			должность, ф.и.о.	подпись	

Начальник цеха (участка)		(подпись)	

Ответственный представитель подрядчика		(подпись)	
Примечание: При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить акт-допуск на новый срок.