Приложение № 1
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Положение о применении нарядов-допусков при выполнении работ повышенной опасности на опасных производственных объектах горно-металлургической промышленности”, утвержденные приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 18.01.2012 № 44
(образец)
В период работы находится у производителя работ
Предприятие, цех  

НАРЯД-ДОПУСК №		
на выполнение работ повышенной опасности
1. Производитель работ

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)
2. Допускается к выполнению

(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема работ)
3. Допускающий(-ие) к работе

(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:
4.1. Остановить

(место остановки, положение)
4.2. Отключить  

(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)
4.3. Установить  

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить  

(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

(леса, предохранительные пояса, веревки)

4.7. Предупредить  

(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)
4.9. Указать маршруты к месту работы

(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия:

5. Наряд-допуск выдал

(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и):
Номер мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись	

				
7. Согласовано: начальник смены (участка)

(фамилия, подпись)
7.1.  
(должность, фамилия, подпись)
8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены, производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю – допускающий к работе по нарядам-допускам

(должность, фамилия, подпись, дата)
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место принял – производитель работ

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Бригаду(ы) в количестве		человек проинструктировал, к работе приступил	

(дата, время)
Производитель работ

(фамилия, подпись)
11. Продление наряда-допуска
Дата,
время	Условия не изменились, смену сдал – производитель работ	Численность состава заступающей бригады	С условиями работ ознакомлен, принял – производитель работ	Допуск разрешаю – допускающий к работе в смене	
	фамилия	подпись		фамилия	подпись	фамилия	подпись	

12. Работа окончена			, рабочее место убрано, персонал с места	
	(дата, время)		
производства работ выведен.
Наряд-допуск сдал

(должность, фамилия, подпись производителя работ)
Наряд-допуск принял

(должность, фамилия, подпись допускающего к  работе)
КОРЕШОК К НАРЯДУ-ДОПУСКУ №		
на выполнение работ повышенной опасности
1. Производитель работ

(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)
2. Допускается к выполнению

(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема работ)
3. Допускающий(-ие) к работе

(должность, фамилия, и.о.)
4. Мероприятия, направленные на обеспечение безопасности работ:
4.1. Остановить  

(место остановки, положение)
4.2. Отключить

(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)
4.3. Установить

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить

(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

(леса, предохранительные пояса, веревки)
4.7. Предупредить

(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)
4.9. Указать маршруты к месту работы

(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия:

5. Наряд-допуск выдал

(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и):
Номер мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись	

7. Согласовано: начальник смены (участка)

(фамилия, подпись)
7.1.  
(должность, фамилия, подпись)
8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены, производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю – допускающий к работе по нарядам-допускам

(должность, фамилия, подпись, дата)
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место принял – производитель работ

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял

(дата, время)

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе по нарядам-допускам)
Приложение
к наряду-допуску на выполнение работ
повышенной опасности
ПРОВЕДЕНИЕ ИНСТРУКТАЖА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
№ №
п/п	Дата, время, краткое содержание инструктажа	Фамилия, и.о.	Профессия	Подпись	Подпись производителя работ	
1	2	3	4	5	6	

						
В период работы находится у допускающего к работе
Предприятие, цех