Приложение N 1. Заявление о проведении реструктуризации задолженности по единому социальному налогу, начисленным пеням и штрафам (Форма)

Приложение N 1

к Правилам проведения реструктуризации

задолженности, образовавшейся

у государственных учреждений субъектов

Российской Федерации и муниципальных

учреждений по состоянию

на 1 января 2010 г., по единому

социальному налогу, зачисляемому

в федеральный бюджет и бюджеты

государственных внебюджетных фондов,

а также по пеням и штрафам,

начисленным на указанную задолженность

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

В ________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении реструктуризации задолженности по единому

социальному налогу, начисленным пеням и штрафам

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_______________________________________________, ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(полное наименование учреждения в соответствии └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,

с учредительными документами)

__________________________________________________________________________,

(адрес места нахождения учреждения)

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3

марта 2012 г. N 177 просит провести реструктуризацию следующей

задолженности:

──────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────

Наименование налога │Сумма задолженности, рублей

──────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────

Единый социальный налог, зачисляемый в:

федеральный бюджет

Фонд социального страхования Российской

Федерации

Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования

территориальный фонд обязательного

медицинского страхования

Начисленные пени и штрафы

Всего

Руководитель учреждения ______________ (________________________) _________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

М.П.

__ ______________ 20__ г. _______________________________ (_______________)

(дата получения заявления (подпись уполномоченного лица (ф.и.о.)

налоговым органом) налогового органа)