Приложение № 3
к Правилам проведения реструктуризации задолженности, образовавшейся до 1 января 2001 г. у государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений по состоянию на 1 января 2010 г., по страховым взносам в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а также по пеням и штрафам, начисленным на указанную задолженность
(форма)
В  
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о списании задолженности по начисленным пеням и штрафам в связи
с досрочным погашением реструктурированной задолженности
по страховым взносам
	, ИНН											,	
(полное наименование учреждения в соответствии
с учредительными документами)													
	,
(адрес места нахождения учреждения)
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 176 просит списать задолженность по начисленным пеням и штрафам в сумме

	рублей (в соответствии с установленным графиком реструктуризации

задолженности по пеням и штрафам) в связи с досрочным погашением реструктурированной задолженности по страховым взносам.
Руководитель учреждения		(		)		
	(подпись)		(ф.и.о.)		(дата)	
М.П.
			20		г.		(		)	
(дата получения заявления 
налоговым органом)		(подпись уполномоченного
лица налогового органа)		(ф.и.о.)