Приложение N 5. Запрос о переводе назначенной пенсии

Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.

/____________________ Nr. ____________________

ЗАПРОС

о переводе назначенной пенсии

Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai

Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой

о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее -

Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas

Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta

organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:

___________________________________________________________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta

organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju

Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________

Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________

Пол/Dzimums: __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa

dokumenta nosaukums: ______________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa

dokumenta rekviziti: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,

izdosanas iestade un datums, deriguma termins)

N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________/_____________

┌─┐ ┌─┐

Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства на дату подачи

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

заявления/│ │ Pastavigas/│ │ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma

└─┘ └─┘

iesniegsanas bridi: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/

iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)

Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas

atlaujas darbibas laiks:

с/no ___________________________ по/lidz _____________________

┌─┐ ┌─┐

Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства до выезда из

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Российской Федерации /│ │ Латвийской Республики /│ │ Pastavigas /

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no │ │

└─┘ └─┘

┌─┐

Krievijas Federacijas /│ │ Latvijas Republikas: _______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,

страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,

pasta indekss, valsts)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija

par apmaksata darba veiksanu:

┌─┐ ┌─┐

│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada

└─┘ └─┘

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)

/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas

diena):

┌─┐

│ │ - наемный работник/nodarbinata persona

└─┘

┌─┐

│ │ - чиновник /ierednis

└─┘

┌─┐

│ │ - самозанятый /pasnodarbinatais

└─┘

IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija

┌─┐

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в │ │ Российскую

┌─┐ └─┘

Федерацию/ │ │ Латвийскую Республику/lesnieguma iesniegsanas datums

└─┘ ┌─┐ ┌─┐

pensijas parsutisanai uz │ │ Krievijas Federaciju/ │ │ Latvijas Republiku:

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):

┌─┐

│ │ по старости (возрасту)/vecuma:

└─┘

┌─┐

│ │ на общих условиях/pec visparigiem noteikumiem,

└─┘

┌─┐

│ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem

└─┘

┌─┐

│ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija

└─┘

┌─┐

│ │ по инвалидности/invaliditates

└─┘

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma

└─┘

О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25

Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен

и с этим согласен.

Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об

обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения

Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.

/Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma

25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.

Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas

sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses

kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu

iestasanos, kas varetu ietek-met pensijas apmeru un pensijas izmaksas

partrauksanu.

V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var

ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Должностное лицо

/Ligumsledzejas Puses amatpersona

Договаривающейся Стороны

___________________________ ___________________ ______________________

(подпись/paraksts) (расшифровка подписи

/paraksta atsifrejums)

Печать/Zimogs