Приложение N 4. Запрос о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.

____________________ Nr. _____________________

ЗАПРОС

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ

PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU

NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS

Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой

о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007

(далее - Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas

Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta

organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:

_______________________________________________________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta

organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju

Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________

Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________

Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa

dokumenta nosaukums: ______________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa

dokumenta rekviziti: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,

izdosanas iestade un datums, deriguma termins)

N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи

заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma

iesniegsanas bridi: _______________________________________________________

(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /iela,

majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)

Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas

atlaujas darbibas laiks:

с/no ___________________________ по/lidz _____________________

Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz

izbrauksanas bridim no

┌─┐ ┌─┐

│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:

└─┘ └─┘

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,

страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,

pasta indekss, valsts)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности /Informacija

par apmaksata darba veiksanu:

┌─┐ ┌─┐

│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada

└─┘ └─┘

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)

/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______

_______________________________________________________________________

(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,

ierednis, pasnodarbinatais)

IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija

Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии по дополнительным

документам/lesnieguma par pensijas apmera parrekinasanu nemot vera

papildus dokumentus iesniegsanas datums: __________________________________

_______________________________________________________________________

Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):

┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │ на общих условиях/uz

└─┘ └─┘

┌─┐

visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem

└─┘

┌─┐

noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)

└─┘

┌─┐

│ │ по инвалидности/invaliditates

└─┘

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma

└─┘

Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об

обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию

Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель

извещен.

Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas

sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses

kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu

iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas

partrauksanu.

V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение заявителя/Papildus informacija, kas ietekme

(varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:

┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │

│ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Должностное лицо

/Ligumsledzejas Puses amatpersona

Договаривающейся Стороны

___________________________ ___________________ ______________________

(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/

paraksta atsifrejums)

Печать/Zimogs