Приложение N 3. Запрос на назначение (пересмотр) пенсии

Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.

____________________ Nr. _____________________

"____________________________________"

("Назначение по Договору",

"Назначение по гражданству" или

"Предварительный расчет по Договору"/

"Pieskirsana saskana ar Ligumu",

"Pieskirsana pec pilsonibas" vai

"Provizoriskais aprekins saskana

ar Ligumu")

ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ

PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU)

Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой

о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007

(далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas

Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)

I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta

organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:

___________________________________________________________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta

organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________

Адрес/Adrese: _________________________________________________________

III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju

Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________

Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________

Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa

dokumenta nosaukums: ______________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa

dokumenta rekviziti: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,

izdosanas iestade un datums, deriguma termins)

N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/

Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи

заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma

iesniegsanas bridi: _______________________________________________________

(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,

majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)

Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas

atlaujas darbibas laiks:

с/no ___________________________ по/lidz _____________________

Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz

izbrauksanas bridim no

┌─┐ ┌─┐

│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,

страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,

pasta indekss, valsts)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija

par apmaksata darba veiksanu:

┌─┐ ┌─┐

│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada

└─┘ └─┘

Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)

/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______

_______________________________________________________________________

(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,

ierednis, pasnodarbinatais)

Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis:

┌─┐ ┌─┐

│ │ - трудоспособен/darbspejigs │ │ - ограниченно трудоспособен

└─┘ └─┘ /ierobezoti darbspejigs

┌─┐

│ │ - нетрудоспособен/darbnespejigs

└─┘

Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati:

Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju

zaudejuma pakape: _________________________________________________________

Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______

_______________________________________________________________________

Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta

invaliditate: _____________________________________________________________

Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________

___________________________________________________________________________

IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par

pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem)

┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐

│ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │

│ │Radnieciba│ имя, │ рождения/│прожи- │свидетельст-│доспособности │который │

│ │ │отчество/│Dzimsanas │вания/ │ва обяза- │(трудоспособен/│установлено│

│ │ │Uzvards, │ dati │Dzives │тельного │ограниченно │иждивен- │

│ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество/ │

│ │ │ teva │ │adrese │страхования/│нетрудоспосо- │Apgadibas │

│ │ │ vards │ │ │Personas │бен), наличие │termins │

│ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │

│ │ │ │ │ │ │Причина/ │ │

│ │ │ │ │ │ │Darbspejas │ │

│ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │

│ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │

│ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │

│ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │

│ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │

│ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │

│ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │

│ │ │ │ │ │ │iemesls │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘

V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku

Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________

_______________________________________________________________________

Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________

Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________

Пол/Dzimums: __________________________________________________________

Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas

aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________

Персональный код/Personas kods ________________________________________

N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________

Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas

diena: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,

majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)

Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz

izbrauksanas bridim no

┌─┐ ┌─┐

│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:

└─┘ └─┘

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,

страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,

pasta indekss, valsts)

VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/

Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem)

________________ (количество/skaits)

┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐

│ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │

│п/п│Radnieciba│ имя, │ рождения │прожи- │свидетельст-│доспособности │который │

│ │ │отчество/│/Dzimsanas│вания │ва обяза- │(трудоспособен │установлено│

│ │ │Uzvards, │ dati │/Dzives│тельного │/ограниченно │иждивен- │

│ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество │

│ │ │ teva │ │adrese │страхования │нетрудоспосо- │/Apgadibas │

│ │ │ vards │ │ │/Personas │бен), наличие │termins │

│ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │

│ │ │ │ │ │ │Причина │ │

│ │ │ │ │ │ │/Darbspejas │ │

│ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │

│ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │

│ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │

│ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │

│ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │

│ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │

│ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │

│ │ │ │ │ │ │iemesls │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘

VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija

Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma par

pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________

Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):

┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │/на общих условиях/uz

└─┘ └─┘

┌─┐

visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem

└─┘

┌─┐

noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)

└─┘

┌─┐

│ │ по инвалидности/invaliditates

└─┘

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma

└─┘

Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об

обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию

Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель

извещен.

О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25

Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен

и с этим согласен.

Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas

sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses

kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu

iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas

partrauksanu.

Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta

otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.

VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par

jau pieskirto pensiju dzives vieta

Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________

Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________

Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija

pieskirta: ________________________________________________________________

Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas

datums: ___________________________________________________________________

Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas

iemesls: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в

соответствии с частью 2 статьи 25 Договора/Sadala tiek aizpildita

gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar

Liguma 25.panta otro dalu

IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var

ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

X. Представление информации о размере пенсии, установленной

Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/

не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера

доплаты согласно пункту 3 статьи 11 Договора/Ir/nav (pasvitrot

nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira

Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu

un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu

XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:

┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │

│ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Должностное лицо

Договаривающейся Стороны/

Ligumsledzejas Puses

amatpersona

___________________________ ___________________ ______________________

(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/

paraksta atsifrejums)

МП/Zimogs