Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1598н
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от  	*
(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование  	,

серия		№		,	
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон: (код города)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя)

,

,

,

,
Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации ** (нужное подчеркнуть).

,

,

,
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)***.

,

,

,
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

,

,

,

,
Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление

с приложенными к нему документами в количестве		экземпляров приняты	

“		”		, зарегистрированы под №		.	

М.П.				
	(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)		(подпись, дата)