Приложение № 5
к приказу Минпромторга России
от 14.12.2011 № 1723
Бланк организации –
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения:  
(для юридического лица – юридический адрес, для индивидуального предпринимателя –

адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального

предпринимателя – данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению
химического оружия:  
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект

по уничтожению химического оружия)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
просит Вас предоставить копию лицензии на осуществление деятельности по хранению

и уничтожению химического оружия от		за №		
	(дата выдачи)		(номер лицензии)	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.