Приложение № 2
к приказу Минпромторга России
от 14.12.2011 № 1723
Бланк организации –
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения:  
(для юридического лица – юридический адрес, для индивидуального предпринимателя –

адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального

предпринимателя – данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению
химического оружия:  
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект

по уничтожению химического оружия)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
* просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия в связи с  

Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
к заявлению о переоформлении лицензии
от “		”		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

					
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.