Приложение № 14
к Административному регламенту предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России
от 12.12.2011 № 796-э
(в ред. Приказов ФСТ России от 31.10.2012 № 705-э, от 24.09.2013 № 1209-э)
Форма
подтверждения данных * Уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
Регистрационный номер в Реестре	Полное наименование организации	Юридический, фактический, почтовый адрес, данные о государственной регистрации – ОГРН, ИНН, Ф.И.О. руководителя организации, телефон, факс, адрес электронной почты	Наименование и реквизиты решения уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении организации статуса и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего поставщика
(при наличии)	Наименование и реквизиты решения уполномоченного федерального органа о присвоении организации статуса гарантирующего поставщика
(при наличии)	Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика	Сроки деятельности гарантирующего поставщика	Осуществляемые виды деятельности (купля-продажа электрической энергии либо купля-продажа электрической энергии и оказание услуг по передаче электрической энергии)	Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке	Величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или на ином законном основании электрическим сетям	В т.ч. величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

Руководитель Уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.