Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России
от 12.12.2011 № 796-э
(в ред. Приказов ФСТ России от 31.10.2012 № 705-э,
от 24.09.2013 № 1209-э)
На бланке организации
АНКЕТА *
1. Полное наименование организации;
2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;
3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;
4. Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты;
5. Наименование и реквизиты решения уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении организации статуса и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего поставщика (при наличии);
6. Наименование и реквизиты уполномоченного федерального органа о присвоении организации статуса гарантирующего поставщика (при наличии);
7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;
8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;
9. Перечень видов деятельности, осуществляемых гарантирующим поставщиком (купля-продажа (поставка) электрической энергии либо купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче электрической энергии);
10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;
11. Величина объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или на ином законном основании электрическим сетям (кВт·ч);
11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии для снабжения граждан-потребителей (кВт·ч).
Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.