Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России
от 12.12.2011 № 796-э
(в ред. Приказа ФСТ России от 31.10.2012 № 705-э)
На бланке ФСТ России
ВЫПИСКА * №		
из Федерального информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности
1. Выписка составлена по состоянию на  
(дата)
2. Наименование юридического лица  
(полное наименование организации)
3. Юридический адрес  

4. Регистрационный номер в Реестре  

5. Решение о включении в Реестр  

6. Решение об исключении из Реестра (в соответствующих случаях)  

7. Уведомление  
(дата и номер уведомления о включении в Реестр)
8. Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика  

9. Срок деятельности в качестве гарантирующего поставщика  

			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.