Приложение 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по тарифам государственной 
услуги по рассмотрению разногласий, возникающих между органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими регулирование тарифов на товары и услуги организаций
коммунального комплекса, органами местного самоуправления, осуществляющими регулирование тарифов
и надбавок организаций коммунального комплекса, и организациями коммунального комплекса в отношении
установленных тарифов и надбавок, утвержденному приказом ФСТ России от 12.12.2011 № 794-э
исх. №		от “		”		201		г.	
(регистрационный номер заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разногласиях в области государственного регулирования тарифов
на товары и услуги организаций коммунального комплекса
От  

(полное и сокращенное наименование заявителя (юридического лица))
Юридический адрес: почтовый индекс		субъект РФ		город (село, поселок)		

улица		дом (строение)		офис (квартира)		

Почтовый (фактический) адрес: почтовый индекс		субъект РФ		город (село, поселок)		

улица		дом (строение)		офис (квартира)		

ИНН/КПП		/		

ОГРН		

Телефон (		)		, факс (		)		, адрес электронной почты		
Прошу ФСТ России рассмотреть разногласия с  

(полное наименование регулирующего органа, решение которого оспаривается в настоящем заявлении)
по		от “		”		20		г. №		
	(приказу, постановлению, распоряжению, решению)	(дата и номер решения, оспариваемого в настоящем заявлении)	
Величина тарифов, установленная оспариваемым решением –  	.

Величина тарифов, которую заявитель считает экономически обоснованной –  	.

Суть заявляемых разногласий:
Величина финансовых потребностей, установленная оспариваемым решением, –

	тыс. руб.

Величина финансовых потребностей, которую заявитель считает экономически обоснованной, –  	тыс. руб.

Вышеуказанное увеличение финансовых потребностей связано с разногласиями, возникшими между заявителем и регулирующим органом по величине расходов (доходов) по следующим статьям разногласий:
Величина расходов (доходов, иных показателей), учтенная в оспариваемом решении регулирующего органа:
1.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
2.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
3.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
(Наименование статьи затрат приводится в соответствии с утвержденными Правительством Российской
Федерации Основами ценообразования в сфере деятельности организаций коммунального комплекса,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 № 520,
при необходимости количество статей дополняется заявителем самостоятельно в порядке сквозной нумерации)
Величина расходов (доходов, иных показателей), которую считает необходимым учитывать заявитель:
1.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
2.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
3.		–		тыс. руб. (ед. измерения)	
	(наименование статьи затрат (разногласий))		(величина расходов (доходов, иных показателей))	
(Наименование статьи затрат приводится в соответствии с утвержденными Правительством Российской
Федерации Основами ценообразования в сфере деятельности организаций коммунального комплекса,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 № 520,
при необходимости количество статей дополняется заявителем самостоятельно в порядке сквозной нумерации)
Величина полезного отпуска товаров (услуг), установленная оспариваемым решением, –

	(в случае отсутствия разногласий по величине полезного отпуска не заполняется).

Величина полезного отпуска товаров (услуг), которую заявитель считает экономически обоснованной, –  	(в случае отсутствия разногласий по величине полезного отпуска

не заполняется).
(Иные предложения заявителя указываются в прилагаемой к заявлению пояснительной записке)
Обоснованность заявляемых требований подтверждаю прилагаемыми к настоящему заявлению документами согласно нижеприведенной описи:
№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов, нумерация листов в папках	Сведения о представлении документа в регулирующий орган (был/не был представлен)	Дата представления в регулирующий орган (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак “-”)	
1					
2					
…*					
…*					
* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.
Изложенные в настоящем заявлении о разногласиях требования и достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению о разногласиях материалах, подтверждаю:
					
(наименование должности)		(подпись, печать)		(расшифровка подписи)