Приложение N 5. Акт технического состояния (Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник спасательного

воинского формирования

(руководитель организации)

____________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния

"__" _________ 20__ г. г. ______________

Комиссия в составе:

Председатель: _____________________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр __________________________________________________________

1. Тип имущества __________________________________________________________

2. Заводской номер ________________________________________________________

3. Дата выпуска ___________________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) _____________________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) __________________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ________________________________

7. Количество ремонтов ____________________________________________________

8. Дата последнего ремонта ________________________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ____________________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) ________________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Дата консервации ______________________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час., %) ________________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) _______________________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) _______________________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________________________

Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)

и подлежит реализации.

Председатель: _____________________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

_________________________________________

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)