Приложение № 4
к Административному регламенту 
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему и регистрации заявлений граждан об установлении им пенсий в соответствии с федеральными законами “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” и “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 12.12.2011 № 1521н

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1.  
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

Принадлежность к гражданству:

(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

адрес места пребывания	

адрес фактического проживания	

номер телефона	

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:	муж.		жен.		(сделать отметку в соответствующем	
квадрате)
В настоящее время	работаю		не работаю		(сделать отметку в соответствующем	
квадрате)
На иждивении находятся		нетрудоспособных членов семьи.	
(указать количество, в случае отсутствия указывается слово “нет”)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено
исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства	

адрес места пребывания	

адрес фактического проживания	

юридический адрес организации	

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу:	(делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)
	назначить		
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;	

	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;	

	назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;	

	назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;	

	назначить трудовую пенсию по инвалидности;	

	назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;	

	произвести перевод с		
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию  
(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства
	назначалась		не назначалась	(делается отметка в соответствующем квадрате)	

	отказ от ранее назначенной пенсии	

	согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности	

	установить федеральную социальную доплату к пенсии
(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)	
		
4. Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты *;
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона 
от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ);
об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона “О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений” (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)”.

(указывается иное)

5. К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)