Приложение № 3
к административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
связи и массовых коммуникаций
Российской Федерации
от 22.12.2011 № 351

(наименование территориального органа Роскомнадзора)
от  
(полное наименование заявителя)

(почтовый адрес заявителя)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ
ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ
Прошу выдать выписку из реестра плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды о  
(полное наименование плательщика)
	.
(ОГРН плательщика)
					
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)