Приложение № 2
к административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
связи и массовых коммуникаций
Российской Федерации
от 22.12.2011 № 351

(наименование территориального органа Роскомнадзора)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
на внесение изменений в реестр плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды – российских организаций
и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску
в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации
1. Плательщик
для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для индивидуальных предпринимателей указать Ф.И.О., адрес с почтовым индексом, телефон

2. Основной государственный регистрационный номер

3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации

4. Индивидуальный номер налогоплательщика

5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание 
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
1)  

2)  

6. Причина внесения изменений в сведения о плательщике в реестр

Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения)
Адрес  

Телефон  

Приложения:
1. нотариально заверенные копии свидетельств о регистрации СМИ, указанные в заявлении (в случае отсутствия нотариально заверенной копии – предоставление оригинала);
2. Устав редакции, договора о производстве, выпуске в свет (в эфир) и (или) издании средства массовой информации или иного документа, подтверждающего, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется плательщиком, подавшим заявление (в случае отсутствия – нотариально заверенные копии).
Плательщик	Печать
организации	Подпись	
Для юридического лица –
Ф.И.О. и должность
руководителя
организации
Для индивидуального
предпринимателя –
Ф.И.О.
Дата
“		”				г.