Приложение № 3
к Порядку (п. 2)
(рекомендуемый образец)

(наименование структурного подразделения)

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 20 августа 2004 г. № 117-ФЗ “О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих” прошу предоставить мне,
	,
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
получившему право на использование накоплений для жилищного обеспечения вследствие исключения участника накопительно-ипотечной системы жилищного
обеспечения военнослужащих из реестра участников накопительно-
ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих Службы

(фамилия, имя, отчество, дата рождения бывшего участника
накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих)
денежные средства в размере накоплений для жилищного обеспечения, учтенные на специальном депонентном счете, перечислив их на банковский счет:

	8.

Дата и основание возникновения права на использование накоплений:

(дата исключения из списков личного состава,
дата и номер приказа об исключении из списков личного состава)
Регистрационный номер участника накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих №  	.

Информацию о перечислении денежных средств прошу направить по адресу:
	.
(почтовый адрес)
Контактный телефон:  

(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Дата: