Образец 5
Утверждаю
Технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
Акт
приемки подземных дегазационных скважин
	Выработка	№ ПК	№ стоянки	№ скважины	
Место бурения					

Тип бурового оборудования		

Назначение скважины		
Характеристика скважины
Диаметр скважины		мм	

Длина скважины		м	

Диаметр обсадки		мм	

Длина герметизации		м	

Величина подсосов в скважину: проект		факт.		м3/мин.	

Предложения по изменению способа и длины герметизации скважины		

Угол направления скважины по вертикали		град	

Угол направления скважины по горизонтали		град	

Время начала бурения скважины		

Время окончания бурения скважины		

Начальник участка дегазации		

Начальник участка АБ (ВТБ)		

Начальник участка №				

Участковый маркшейдер		
Примечание. Срок хранения актов – весь период эксплуатации выемочного участка.
Для скважин, пробуренных в старые выработанные пространства, – весь период эксплуатации скважины.